李某,男,48歲,10年前出現雙下肢浮腫,小便泡沫增多,當地醫院查尿蛋白3+,間斷口服中藥湯劑治療,浮腫時輕時重。近1年發現血壓升高,間斷 服用降壓藥治療,未監測血壓,1月前因再次出現浮腫伴頭痛去醫院檢查發現血壓180/120mmHg,Hb 9.2g/dl,BUN15mmol/L,Scr208umol/L,尿蛋白2+,尿隱血+,雙腎B超示雙腎體積偏小。醫生告訴李某患有慢性腎小球腎炎, 現已進入慢性腎功能不全早期,且合并腎性高血壓,目前的主要的治療是降壓,延緩腎功能不全的進展。他給李某開的降壓藥包括纈沙坦(代文),硝苯地平控釋片 (拜新同),呋塞米三種降壓藥。

腎性高血壓分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓。腎實質性高血壓常選 用鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑和β-受體阻滯劑等。一般需用兩種或兩種以上藥 物聯合應用方能控制血壓。應逐漸增加用藥品種和劑量,避免使血壓過急下降,同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。

腎血管性高血壓 原因包括單側腎動脈狹窄和雙側腎動脈狹窄,單側腎動脈狹窄屬于腎素依賴性高血壓,可選用ACEI、ARB、CCB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、血管 擴張劑,而雙側腎動脈狹窄屬于容量依賴性高血壓,可選用利尿劑、CCB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、血管擴張劑等。應用任何降壓藥物,均必須密切關 注腎功能的變化,使用ACEI,ARB尤為注意。

為什么腎性高血壓常常需要多藥聯用?

首先,與原發性高血壓 比較,腎性高血壓更易發展為血壓難以控制的惡性高血壓。這種情況下,單用一個降壓藥,血壓難以下降到靶目標水平,故需多種藥物聯合使用。其次,腎性高血壓 往往形成的機制復雜,非單一機制引起,而一種降壓藥其作用只在某一個環節。因此,多種降壓藥聯合使用,可以從不同環節協同作用,有利于血壓的控制。

什么情況下需要聯合應用降壓藥?

對血壓高于目標血壓20/10 mmHg或以下的患者,可單用一種藥物。但如有以下情況多需聯合用藥:

① 血壓較目標血壓高出20/10 mmHg或以上;

② 無并發癥的Ⅱ期高血壓,血壓≥160/100 mmHg;

③ 合并糖尿病或慢性腎臟病,血壓≥160/90 mmHg。

聯合用藥的選擇取決于患者的年齡、種族,是否存在心血管及其他系統的異常,血壓升高的程度等。